Workers’ Compensation Questionnairemetzadmin2021-05-03T07:41:50-07:00Por favor, rellene el siguiente formulario.Toda la información es confidencial y encriptada."*" señala los campos obligatoriosI.Nombre*Apellido*Fecha de hoy* MM barra DD barra AAAA Dirección de envio Dirección Línea de dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de los Estados UnidosVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono de casa o celular*Número de teléfono del trabajoIII.Empleador(A)Dirección de envio Dirección Línea de dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de los Estados UnidosVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado / Provincia / Región Código postal IV.Compensación de trabajadores del empleador. AseguradoraDirección de envio Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Numero de reclamoNombre del ajustadorNúmero de teléfono del ajustadorV.DateFecha de la lesion MM barra DD barra AAAA Ciudad donde se lesionóVI.Ocupación en el momento de la lesión¿Cuánto tiempo lleva en el trabajo?Deberes laboralesVII.Partes del cuerpo lesionadasVIII.La lesión ocurrió de la siguiente maneraIX.Los ingresos reales al momento de la lesión(Salario semanal / mensual de tarifas por hora y horas trabajadas por semana)Propinas, dinero para alojamiento, comidas o anticipos recibidos con regularidad¿Trabaja horas extras? Yes NoX.¿Alguna vez perdido del trabajo? Yes NoXI.¿Alguna compensación pagada? Yes NoXII.¿Compensacion por desempleo? Yes NoXIII.¿Recibió tratamiento médico? Yes No¿Por quién?Fecha del último tratamientoTodo el tratamiento fue proporcionado por el empleador o la compensación de los trabajadores. ¿Aseguradora? Si No¿Pagó Medi-Cal algún tratamiento? Si NoXIV.¿Existe alguna disputa actual en su caso con respecto al tratamiento médico, discapacidad temporal, discapacidad permanente, rehabilitación vocacional? Si NoPor favor expliqueXV.¿Ha recibido un formulario de su empleador o compañía de seguros solicitando un panel de médicos (un "panel QME")? Si No¿Cuál es la fecha del documento?XVI.¿Ha recibido una lista de tres (3) médicos del estado o del Departamento de Compensación para Trabajadores? Si NoWhat is the Date of the Document?XVII.¿Ha respondido a algún envío escrito que se le haya hecho? Si No¿En qué fecha respondiste?XVIII.¿Se le ha notificado acerca de un próximo examen médico? Si No¿Cuando es?¿Ha asistido ya a un examen médico a pedido de su empleador o compañía de seguros? Si No¿Cuando fue?XIX.Médicos no proporcionados por Compensación Laboral. Quién lo trató / examinó (nombre, dirección, teléfono)¿La lesión del estado del tratante está relacionada con el trabajo? Si No¿Al menos 51% relacionada con el trabajo? Yes NoXX.¿Ha presentado alguna vez un caso de indemnización laboral? Si No¿Cuando y donde?XXI.¿Cómo fue remitido a nuestra oficina?ADDITIONAL INFORMATIONINFORMACIÓN ADICIONAL
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