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I.

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V.

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VI.

VII.

VIII.

IX.

(Salario semanal / mensual de tarifas por hora y horas trabajadas por semana)
¿Trabaja horas extras?

X.

¿Alguna vez perdido del trabajo?

XI.

¿Alguna compensación pagada?

XII.

¿Compensacion por desempleo?

XIII.

¿Recibió tratamiento médico?
Todo el tratamiento fue proporcionado por el empleador o la compensación de los trabajadores. ¿Aseguradora?
¿Pagó Medi-Cal algún tratamiento?

XIV.

¿Existe alguna disputa actual en su caso con respecto al tratamiento médico, discapacidad temporal, discapacidad permanente, rehabilitación vocacional?

XV.

¿Ha recibido un formulario de su empleador o compañía de seguros solicitando un panel de médicos (un "panel QME")?

XVI.

¿Ha recibido una lista de tres (3) médicos del estado o del Departamento de Compensación para Trabajadores?

XVII.

¿Ha respondido a algún envío escrito que se le haya hecho?

XVIII.

¿Se le ha notificado acerca de un próximo examen médico?
¿Ha asistido ya a un examen médico a pedido de su empleador o compañía de seguros?

XIX.

¿La lesión del estado del tratante está relacionada con el trabajo?
¿Al menos 51% relacionada con el trabajo?

XX.

¿Ha presentado alguna vez un caso de indemnización laboral?

XXI.

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